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职工基本医疗保险知识详解

2019-08-16 08:42:14 分类:保险知识    

社保包含养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险五险,养老保险是五险中缴纳比例最高的一个险种,而医疗保险可能是我们在年轻的时候用上最多的一个险种。



职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。


通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金 ,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险 。


本期内容包括:


职工医保的参保条件、参保方法和缴费标准


职工医保的报销范围、报销金额规定


异地就医结算、医保关系转移接续


职工医保中断和医保卡取现相关规定


参保条件、参保方法和缴费标准


 01参保条件


所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,应当参加职工基本医疗保险。


无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。


 02参保方法


有单位的个人,通过单位统一办理。灵活就业人员可通过职工医保经办机构去办理。 


 03缴费标准


基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。


报销范围、报销金额规定


 01账户组成


基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。


用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户。


划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。


 02医保待遇


基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。参保人员可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。


参保人员发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按规定从职工基本医疗保险基金中支付。


退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。一般多为男满25年,女满20年。


 03起付标准和最高支付限额


起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。


起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。


超过最高支付限额的医疗费用,可以通过职工大额医疗费用补助、商业医疗保险等途径解决。



异地就医阶段、医保关系转移


 01异地就医直接结算流程


第一步:先备案


参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案。经办机构采集必要的信息。


第二步:选定点


从公布的名单中选定定点医疗机构。参保人员可登陆人社部社会保险网查询系统(si.12333.gov.cn)查询可供直接结算的“全国异地定点医疗机构”。


第三步:持卡就医


就医人员就医时一定要带上社会保障卡。它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。


 02医保关系转移接续如何办理


首先,应携带本人身份证等相关证明材料,到转出地医保经办机构(县/取医保局)办理中止参保手续,并申请开具参保凭证。


然后,本人或其新就业的用人单位要向转入地医保经办机构提出转移申请并提供参保凭证。


最后,转入地医保经办机构会与转出地医保经办机构对接,办结相关转接手续,将参保人的医保关系和个人账户余额转接到新工作所在地。


医保中断和医保取现


 01医保中断的影响


中断缴费后3个月(也有地方规定6个月)内补缴相关费用并继续参保缴费的,从补缴费用的次月起正常享受医保待遇,中断缴费期间发生的医疗费用不予支付。缴费年限累计计算。


在规定期限内没有补缴医疗保险费的,再次缴费参保时,规定有3个月至6个月不等的待遇享受等待期,待遇享受等待期内,参保人需按规定缴纳基本医疗保险费,但发生的医疗费用不予支付。


 02医保卡取现


一般医保卡会转入部分资金,是可以买药也可以用来看病。但是对于是否能提现,各地规定有差别。 


有的地方对于医保卡里的钱支取是有规定的,如天津按照统账结合模式参加职工基本医疗保险的人员,其当月个人账户金额的70%实行注资管理,由社会保险经办机构按月划入本人社会保障卡金融账户,参保人员可自行提取。


有的地方对医保卡里的钱是无法支取的,只能零碎买药,或者支付医疗费用等。


最后提醒一下大家,如果社保只缴了15年,则只能在退休后领取养老金,但是看病却无法报销了。所以社保最好缴够20-30年,退休后能享受终身医疗保障。

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